Verwarring rond terminale sedatieDUIDELIJKE DEFINITIE VOORKOMT MOEILIJKE POSITIE ARTSEN
R.D. Geplaatst: 13-9-2004 | 08:57 Laatst gewijzigd: 15-9-2004 | 13:20
Er is veel verwarring rond het begrip sedatie. Mr. M. D. Klaasse-Carpentier en dr. A. J. A. Bremers constateren dat de medische definitie kan verschillen van de juridische definitie. Eenduidigheid voorkomt problemen.
.
In de achterliggende periode is in de media veel aandacht besteed aan het verschijnsel ”terminale sedatie”. Ter illustratie een greep koppen uit de nieuwsbladen: ”Langzame euthanasie” en ”Elke dag het infuus een streepje hoger” in Trouw; ”Arts omzeilt richtlijnen euthanasie” in de Gooi- en Eemlander; en ”Nog meer wantrouwen onder christenen” in Reformatorisch Dagblad.
.
Waar gaat het om bij terminale sedatie? Volgens de minister van Justitie is sedatie het bewustzijn van een patiënt verminderen door middel van medicamenten om de patiënt als het ware voortdurend te laten slapen, opdat de patiënt zich niet meer bewust is van zijn omgeving en zijn lijden wanneer duidelijk is dat de patiënt zal overlijden (brief minister van Justitie 5238349/03/6/19 augustus 2003). De formulering van de minister geeft aan wat het doel van de behandeling is: sedatie, niet het overlijden van de patiënt.
Methoden
Wanneer de dood van de patiënt het doel zou zijn is er sprake van actieve levensbeëindiging door middel van toediening van medicamenten. Een van de voorwaarden hiervoor, volgens de euthanasiewetgeving, is het uitdrukkelijke verzoek van de patiënt.
In de medische ziekenhuispraktijk worden onder de noemer van terminale sedatie verschillende behandelingen toegepast bij patiënten die een dodelijke ziekte hebben en bij wie de dood aanstaande is.
Ten eerste, terminale sedatie waarbij middelen worden toegediend aan ongeneeslijke zieken in de terminale fase met het doel om ziektesymptomen te bestrijden, conform de beschrijving door de minister.
.
Ten tweede, „terminale sedatie” waarbij middelen worden toegediend aan ongeneeslijk zieken in de terminale fase met het uitdrukkelijke doel het overlijden te bespoedigen. Vaak wordt deze handelwijze gecombineerd met het nalaten van toediening van voeding of vocht, dikwijls in overleg met en/of op verzoek van familieleden, al of niet uitgaande van een veronderstelde wil van de patiënt. Over dit thema is de laatste jaren veel gediscussieerd.
aanvaardbaar
Terminale sedatie -in de regel toediening van morfine- in de terminale ziektefase van ongeneeslijk zieken ter bestrijding van symptomen als pijn, angst en benauwdheid vinden de pro-life-verenigingen van juristen (Juristenvereniging Pro Vita) en artsen (Nederlands Artsenverbond) absoluut aanvaardbaar, ook als het leven van de zieke daardoor wordt verkort. De dosering van morfine wordt laag ingezet en verhoging van de dosering is gericht op het behouden of verkrijgen van adequate symptoombestrijding.
Soms wordt al tijdens een slechtnieuwsgesprek door de patiënt het verzoek om euthanasie ”t.z.t.” gelanceerd. De verzekering dat lijden en ongemakken hoe dan ook doeltreffend zullen worden bestreden, desnoods via terminale sedatie in de werkelijke betekenis van het woord, kan eventueel reeds dan met de patiënt worden besproken. Niet zelden blijkt dit voldoende zekerheid te bieden die deze patiënten werkelijk verlangen.
Tegen
Waar de Juristenvereniging Pro Vita en het Nederlands artsenverbond absoluut tegen zijn is de tweede behandeling, die doorgaat voor terminale sedatie: de dosering van medicamenten wordt gepland en snel verhoogd, los van het effect van het medicament en met deze verhogingen wordt doorgegaan totdat de patiënt is overleden. Het doel van dit doseringsschema is niet meer de werking van de medicijnen, maar de dodelijke bijwerking ergo het intreden van de dood.
Uit het evaluatieonderzoek van de toetsingsprocedure euthanasie in opdracht van het ministerie van VWS en het ministerie van Justitie (2003) blijkt dat terminale sedatie in 4 tot 10 procent van alle sterfgevallen wordt toegepast, soms met het uitdrukkelijke doel het overlijden te bespoedigen. Meestal gebeurt dit op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt. Soms is een dergelijk verzoek niet meer mogelijk. Deze gevallen dienen te worden gemeld, hetzij als vallend onder het regime van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (melding aan de toetsingscommissie), hetzij als levensbeëindigend handelen niet op verzoek (melding direct aan het openbaar ministerie.
Als middelen worden toegediend om een patiënt met een dodelijke ziekte in diepe slaap of coma te brengen zonder dat de patiënt terminaal is, gaat het niet om terminale sedatie maar om ”sedatie”. Uiteraard kan hierbij een (over)dosering worden gekozen die de dood tot gevolg heeft. Bij een patiënt die niet terminaal is maar nog een langere periode voor zich heeft, is er geen enkele reden waarom niet volgens de regels geldend voor euthanasie gehandeld zou moeten worden.
Juridisch
Uit bovenvermeld evaluatieonderzoek blijkt dat de ervaren medische werkelijkheid niet altijd overeenkomt met de juridische werkelijkheid. Onder de ervaren medische werkelijkheid moet in dit geval worden verstaan de gevoelde plicht en de overtuiging van de hulpverlener om de best mogelijke zorg te verlenen aan de individuele, ernstig lijdende patiënt, binnen de sfeer van de specifieke vertrouwensrelatie met de patiënt en diens naasten.
De juridische werkelijkheid is daarboven gericht op volledige procedurele correctheid en maximale verantwoordelijkheid jegens recht en samenleving. Voorts zijn voor de arts de consequenties van diens medisch handelen in relatie tot zijn juridische verantwoordelijkheid niet altijd duidelijk. We hopen dat dit artikel daartoe zal bijdragen.
Dood spoor
NPV-DIRECTEUR SELDENRIJK: TERMINALE SEDATIE DREIGT VERSLUIERDE TERM VOOR EUTHANASIE TE WORDEN
R.D. Peter van Olst en Albert-Jan Regterschot
Geplaatst: 6-8-2004 | 20:51 Laatst gewijzigd: 6-8-2004 | 20:52 Is terminale sedatie een humane manier om pijn bij het stervensproces weg te nemen of een verkapte vorm van euthanasie? De discussie laaide deze week op nadat uit onderzoek bleek dat Nederlandse artsen nogal eens slaap- of kalmeringsmiddelen gebruiken om het stervensproces te bespoedigen en soms zelfs om het leven te beëindigen. „Schokkend”, vindt ChristenUnie-leider André Rouvoet. „Terminale sedatie mag geen route zijn om de euthanasiewet te omzeilen.”
.
Terminale sedatie wordt door ongeveer de helft van de Nederlandse artsen toegepast, zo meldde het onderzoek dat werd uitgevoerd door het ministerie van Volksgezondheid en de Vrije Universiteit in Amsterdam. De onderzoekers presenteerden hun resultaten in het Amerikaanse Annals of Internal Medicine. Ze interviewden 411 artsen om duidelijk te krijgen op welke schaal terminale sedatie voorkomt en waartoe het wordt aangewend. Hun bevindingen: aan maar liefst 10 procent van alle sterfgevallen gaat terminale sedatie vooraf. In 17 procent van die gevallen is het doel het stervensproces te bespoedigen; in 3 procent ervan is de behandeling zelfs direct gericht op levensbeëindiging.
.
Strikt genomen behelst terminale sedatie niet meer dan dat artsen hun lijdende patiënt een kalmerend middel of slaapmiddel toedienen. In ziekenhuizen wordt daarnaast de methode toegepast door via een infuus een patiënt in slaap te houden. Terminale sedatie is ook niet bedoeld om in de laatste levensfase het leven sneller te beëindigen, maar om pijn of onaangename lichamelijke ontwikkelingen bij het sterven te dempen.
Geen 10 procent
„Het kán niet waar zijn dat dit in 10 procent van de sterfgevallen speelt”, reageert dr. Ruth Seldenrijk, directeur van de Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV), in een tweegesprek met Rouvoet. „Als je sedatie in de laatste levensfase opvat in de strikte zin van een normale medische handeling die al heel lang bestaat, komt het maar heel weinig voor en heeft het slechts betrekking op onbehandelbare symptomen die zo ernstig zijn dat ze nauwelijks met het leven te verenigen zijn. De onderzoekers hebben het begrip breder getrokken, waardoor ze op die 10 procent uitkwamen.”
Kennelijk redeneren artsen in de praktijk dus minder strikt, moet de conclusie zijn. Mét Rouvoet ervaart Seldenrijk dat als een groot probleem. „Terminale sedatie doet opgang als een versluierde vorm van euthanasie. Het medische begrip wordt ten onrechte opgerekt tot iets wat niet meer medisch is.”
Toch was dat wel te verwachten, meent de NPV-directeur. „Voor artsen geeft het toepassen van euthanasie volgens de wettelijke voorschriften veel rompslomp. Bovendien blijft de kans op vervolging door justitie bestaan.”
„Uit de evaluatie van de euthanasiewet blijkt dat artsen er nog steeds voor terugschrikken om euthanasie te melden”, vult Rouvoet aan. „Bij terminale sedatie is er geen meldingsplicht, dus bestaat het risico dat die als sluiproute wordt gebruikt.”
Gedragscode
De Utrechtse hoogleraar ethiek Hans van Delden onderscheidde bij zijn oratie begin dit jaar drie vormen van terminale sedatie. Als een patiënt met een levensverwachting van slechts enkele dagen een sederend middel krijgt toegediend om onrust te bestrijden, is dat volgens hem normaal medisch handelen. Datzelfde geldt voor een situatie waarin een arts bij een ernstig lijdende patiënt besluit af te zien van voedings- en vochttoediening, terwijl het moment van sterven nog niet heel dichtbij lijkt. Anders wordt het naar de mening van Van Delden wanneer terminale sedatie wordt ingezet om het sterven te bespoedigen. In zo’n geval is feitelijk sprake van levensbeëindigend handelen, zij het met andere middelen dan in geval van euthanasie of hulp bij zelfdoding.
Over wat er precies moet gebeuren met die snel gegroeide praktijk, botsen Rouvoet en Seldenrijk in eerste instantie. Rouvoet: „Het kabinet is op mijn verzoek met de artsenorganisatie KNMG in gesprek over een landelijke richtlijn, een gedragscode van de artsen zelf, over hoe om te gaan met terminale sedatie. Het lijkt me dat die er nu zo snel mogelijk moet komen.”
.
Seldenrijk ziet zo’n landelijke richtlijn of gedragscode niet meteen zitten. „De politiek moet ervoor oppassen dat zij de chaos rond begrippen zoals terminale sedatie, versterving en euthanasie niet vergroot. Sedatie in de laatste levensfase is een puur medische handeling, waarop de politiek haar greep niet hoeft te versterken. Wat eerst moet worden aangepakt, is het misbruik van de term.”
Failliet van de ethiek
Verder pratend blijken ChristenUnie en NPV toch weer snel nader tot elkaar te komen. Rouvoet: „Je moet de verantwoordelijkheden volgens mij goed onderscheiden. De medische verantwoordelijkheid voor een bepaalde handeling ligt bij artsen. Daarom heb ik staatssecretaris Ross gevraagd te gaan praten met de artsenorganisaties en ze te vragen om een begripsomschrijving, waardoor kan worden vastgesteld wanneer er sprake is van terminale sedatie, versterving, euthanasie of iets anders. Het is aan de artsen om duidelijk te maken dat palliatieve sedatie geen euthanasie is. Dat behoort echt tot hun professionaliteit. Zodra de overheid hier gaat beslissen, is dat het failliet van de ethiek in de medische beroepsgroep.”
Met die uitleg kan Seldenrijk zeker leven. „Terecht legt Rouvoet het primaat bij de beroepsgroep”, reageert hij. „Ik begin nog een stap eerder, bij de ethiek. Overal in de ethiek is er het belang van een helder gebruik van begrippen.”
Voor sedatie in de laatste levensfase denkt Seldenrijk aan dezelfde criteria als die Rouvoet -„als leek”- aanvoert. „Heel duidelijk moet worden gesteld dat sedatie in de laatste levensfase is bedoeld om de beleving van onbehandelbare pijn en benauwdheid te dempen. Bovendien blijft zo’n behandeling te allen tijde omkeerbaar. Je moet de patiënt weer uit de diepe slaap kunnen wekken. Sedatie in de laatste levensfase kan dus geen sedatie zijn die terminerend is. Daarom hecht ik aan het oorspronkelijke begrip sedatie in de laatste levensfase.”
Hellend vlak
Zowel Rouvoet als Seldenrijk ziet een hellend vlak sinds de invoering van de euthanasiewet. Seldenrijk: „De nieuwe wetgeving van enkele jaren geleden is niet het einde van alle tegenspraak op het punt van actieve levensbeëindiging gebleken. Je ziet dat er nieuwe stappen gezet worden ter relativering van eerder ingenomen standpunten over dit onderwerp. Dat was destijds al onze vrees.”
Rouvoet: „Naast het zelfbeschikkingsrecht gold als belangrijk argument voor de invoering van de euthanasiewet dat artsen euthanasie moeten melden, zodat hun handelen toetsbaar is en ook bekend is hoe vaak levensbeëindiging op verzoek wordt toegepast. Wat zien we nu? Al jaren blijken zeer veel artsen te verzuimen euthanasie te melden. Kortom: van de zo gewenste controle komt weinig terecht en de enige rechtvaardiging voor de legalisering van de euthanasie die we nog overhouden is de ideologische: honorering van het zelfbeschikkingsrecht.”
Seldenrijk: „Als je terugkijkt naar de discussie rond de invoering van de euthanasiewet, zie je dat uitzonderlijke situaties zijn gebruikt om de discussie over levensbeëindigend handelen in de samenleving mogelijk te maken. Nu hebben we een wet die een veel breder bereik heeft gekregen dan die uitzonderlijke gevallen. Niet dat het per definitie verkeerd is om na te denken over medisch handelen in die heel bijzondere situaties. Maar nu de wet eenmaal een feit is, zie je dat mensen eraan wennen dat artsen levensbeëindigend handelen. Terwijl het in feite niets te maken heeft met het beroep van een arts.”
Rouvoet: „We hadden in de samenleving en de politiek waarschijnlijk een heel andere discussie gehad als de euthanasiewet alleen was bedoeld om die uitzonderlijke situaties te regelen. Niet dat we dan ervoor zouden hebben gestemd, maar ook ik heb uiteraard oog voor de geweldige dilemma’s van een arts die zijn patiënt vreselijk ziet lijden en hem niets meer te bieden heeft. De vraag naar de dood is dan niet onbegrijpelijk. Principieel vind ik alleen dat het antwoord van de wetgever niet mag en niet kan zijn dat levensbeëindiging wordt aanvaard. Maar ik begrijp dat een arts alle mogelijkheden wil benutten om de pijn bij zijn patiënt weg te nemen. Daarom ook wil ik de mogelijkheden voor terminale sedatie verkennen.”
Toonzetting
Vaart het kabinet-Balkenende II naar uw indruk een andere koers op het gebied van levensbeëindiging dan de paarse kabinetten?
Rouvoet: „Als je eerlijk bent moet je vaststellen dat er ook in het kabinet-Lubbers III al werd gedacht over regulering van euthanasie. Het CDA was en is dus niet per definitie tegen. Dat bleek bij de behandeling van de euthanasiewet en dat merk ik ook bij dit kabinet. Ik proef weliswaar een andere toonzetting dan bij het vorige, en dat is winst, maar het is ook niet méér dan een verschil van toonzetting. Ik zie nog steeds met smart uit naar een toetsing van de euthanasiewet aan het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens. En ik heb ook de indruk dat de euthanasiewet zich niet verdraagt met de nieuwe Europese grondwet. We zullen dat als ChristenUnie in het debat over de grondwet ter discussie stellen.”
Zou de NPV niet een proefproces bij het Europees Hof voor de Rechten van de Mens in Straatsburg kunnen beginnen?
Seldenrijk: „Dat is praktisch ingewikkeld, omdat de belanghebbende in alle gevallen al is overleden. Maar misschien kunnen we inderdaad iets met een casus waarin euthanasie is toegepast terwijl de familie daar niet achter stond.”
Euthanasiewet of niet, blijft het niet een risico dat euthanasie via een sluiproute wordt toegepast?
Rouvoet: „Zeker. We moeten bedenken dat voor de invoering van de euthanasiewet artsen ook al aan actieve levensbeëindiging op verzoek deden. De wet heeft de dilemma’s en de grijze gebieden misschien beter zichtbaarder gemaakt. Maar Seldenrijk heeft gelijk als hij signaleert dat het mede door de nieuwe wet maatschappelijk meer geaccepteerd wordt.”
Seldenrijk: „Je ziet dat artsen zoeken naar een noemer om hun handelen onder te brengen, om zo niet in aanraking te komen met de euthanasieprocedure. Als je met een familie kunt afspreken dat iemand wordt gesedeerd en dat het leven daarmee ook versneld wordt beëindigd, scheelt dat tijd en rompslomp voor een arts.”
Toezeggingen
Tijdens de kabinetsformatie zijn de ChristenUnie en de SGP toezeggingen gedaan op het gebied van onder meer palliatieve zorg. Komt daar in de praktijk iets van terecht?
Rouvoet: „Ik heb de hoop opgegeven dat er iets van komt. De immateriële paragraaf uit het hoofdlijnenakoord van CDA, VVD en D66 krijgt op geen enkele manier handen en voeten. Er is geen geld en er wordt ook niks extra’s voor vrijgemaakt. Al verschillende keren heb ik moties en amendementen ingediend, die dan ook gesteund werden door de linkse fracties, maar iedere keer stemde het CDA tegen. En toen ik enkele weken geleden kamervragen wilde stellen over het besluit van minister Donner om in een geval van euthanasie bij dementie geen vervolging in te stellen, weigerde de CDA-fractie mee te doen. Ze vonden het te hijgerig om naar aanleiding van één geval vragen te stellen. Daar begrijp ik niets van. Onder paars was het wel anders. Toen bestookten we samen met het CDA minister Borst van D66 met kritische vragen. Je zou het CDA wat meer toewensen van de houding van de VVD, die er niet voor terugschrikt eigen ministers kritisch te bejegenen.”
Is de NPV ook teleurgesteld?
Seldenrijk: „Toch wel. Hoe gek het ook klinkt, maar in de periode van paars II is onder minister Borst de palliatieve zorg opgenomen in het totale zorgaanbod. Nu het CDA in het kabinet is gekomen, is er meteen geen geld meer voor palliatieve zorg. Terwijl we weten dat goede palliatieve zorg de vraag naar euthanasie terugdringt. Als je het scherp stelt, kan ik ver meegaan met de Nijmeegse pijnbestrijder professor Ben Crul. Die meent dat de euthanasiewetgeving overbodig is bij een goede palliatieve zorg en een juiste toepassing van sedatie in de laatste levensfase. Dat sluit zélfs aan bij de euthanasiewet. Die stelt immers dat er niet mag worden overgegaan tot euthanasie als er een reële andere oplossing is.”
Rouvoet: „In die zin ben ik dus ook positief over terminale sedatie. Ik heb de uitspraken van professor Crul dit voorjaar in de Tweede Kamer aan de orde gesteld. Staatssecretaris Ross reageerde toen heel positief en noemde het een reëel alternatief voor euthanasie bij lichamelijk lijden. Dat zou betekenen dat een arts in zo’n situatie het euthanasieverzoek niet eens mag inwilligen. Maar helaas trok mevrouw Ross dat weer in in de brief die ze begin vorige maand schreef over medische beslissingen rond het levenseinde. „Sedatie geldt niet zonder meer als een redelijke andere oplossing”, staat in die brief. Kennelijk is ze door haar ambtenaren snel weer teruggefloten. Ikzelf ben ervan overtuigd dat het leven van God is gegeven en dat artsen daarom maximaal door moeten gaan met het zoeken naar alle mogelijke alternatieven voor euthanasie.”
Seldenrijk: „Daarover willen wij graag meedenken.” Sedatie in terminale fase verantwoord
EUTHANASIE TOEPASSEN IS IETS HEEL ANDERS
R.D. Geplaatst: 2-7-2003 | 10:46 Laatst gewijzigd: 2-7-2003 | 10:46 Cees Goedhart ergert zich aan onkundig en onoordeelkundig gebruik van medische termen, waardoor artsen die gewetensvol sederen in terminale fase op één hoop gegooid worden met artsen die euthanasie plegen.
Procureur-generaal De Wijkerslooth heeft een discussie op gang gebracht die van meet af aan vervuild is door gebrek aan kennis. Ik erger me aan de terminologie die wordt gehanteerd in deze discussie. Immers, wanneer er geen goed onderscheid gemaakt wordt tussen euthanasie, versterven en sedatie veroorzaak je discussies in de media die tot de meest bizarre conclusies leiden. Alsof je euthanasie toepast wanneer je gewetensvol in de terminale fase sedatie inzet.
Ik verwijs naar een artikel van collega Zwart in Medisch Contact van begin juni 2003. Het gros van de artsen onderscheidt wel zuiver, maar in de media wordt het grote publiek niet correct voorgelicht. In de begin 2003 verschenen video over palliatieve zorg ”Een mantel van liefde” breng ik dit onderscheid ook ter sprake.
Officieel beschreven
Euthanasie is officieel beschreven: levensbeëindigend handelen in een situatie van ondraaglijk en uitzichtloos lijden op uitdrukkelijke wens van de patiënt. ”Versterven” is heel iets anders. Dat is geen activiteit van de behandelende arts of verpleegkundige, maar een fysiologisch gevolg van het stervensproces bij een patiënt.
Op een gegeven moment zijn de lichamelijke functies zozeer verminderd dat vocht en voedsel niet meer opgenomen kunnen en hoeven worden. Het lichaam vraagt er niet meer om. Sterker nog: het lichaam stoot vocht en voedsel af. Wanneer je dan toch dwingt te drinken, verzwaar je het lijden van de patiënt. Er ontstaat onnodig veel slijm, benauwdheid treedt op en de patiënt krijgt braakneigingen die gepaard gaat met gereutel en gerochel. In die eindfase van het leven moet een arts een patiënt kunnen laten (ver)sterven. De patiënt blijkt eraan toe te zijn.
”Sederen” is volgens Van Dale een medische term voor ”kalmeren”. Zelf gebruik ik het liefst de term ”sedatie in terminale fase”. Door sederen verlaag je het bewustzijn tot een gewenst niveau. Daarmee geef je meteen de belangrijkste doelstelling aan: het gaat niet om levensbeëindiging maar om symptoomverlichting in de terminale fase. Voor de bestrijding van het ene symptoom heb je meer medicatie nodig dan voor het andere. Maar genoeg is genoeg.
Geen euthanasie
Voortdurend moet gewezen worden op het essentiële verschil met euthanasie: euthanasie is levensbeëindiging. Dat doe je met het doel iemand op korte termijn, binnen een kwartier tot een halfuur, dood te laten gaan. Bij sedatie wil de arts de pijn of andere symptomen bestrijden en verlichten.
Bij sederen wordt het middel dormicum toegepast, dat onder de huid wordt gespoten en dat maar een uur of vier werkt. Dat kan genoeg zijn voor bijvoorbeeld een rustige nacht, of het overbruggen van een moeilijk dagdeel. Sederen is omkeerbaar, je kunt ermee stoppen. Je kunt de dosis veranderen, je kunt het middel met een pompje inbrengen, zodat het langer werkt. Kortom, als medicus kun je de sedatie als medische behandeling toepassen naar behoefte. Euthanasie is onomkeerbaar. Daarbij wordt een spierverslapper toegediend via een infuus in het bloedvat, in combinatie met een hoge dosis medicatie, om het bewustzijn geheel uit te schakelen. Daardoor treedt de dood meestal binnen een halfuur in. En dat was ook de doelstelling. Dat een arts misbruik zou kunnen maken van terminale sedatie, sluit ik niet uit. Wie kwaad wil, kan sedatie voorwenden om het leven te beëindigen. Dan heb je te maken met een verkapte vorm van euthanasie. Zo zal het gros van de artsen er echter niet mee omgaan, daarvan ben ik overtuigd.
Protocol
Het is, gelet op eventueel misbruik, wel raadzaam een protocol op te stellen en daadwerkelijk te hanteren. Ik heb geen behoefte aan controle van alle sterfgevallen, maar er moet wel van elke situatie verantwoording afgelegd kunnen worden.
Hoe ziet zo’n protocol eruit?
1. Alleen toepassen in de laatste levensfase, de levensverwachting is op goede gronden nog maar enkele dagen.
2. De symptomen moeten niet op andere wijze te bestrijden zijn met andere middelen, en daarvoor zal de behandelend arts altijd een ”second opinion” vragen aan een collega.
3. De mogelijkheid van sederen moet volledig overlegd zijn met de patiënt en de familie en er moet toestemming voor zijn, die vastgelegd is in het dossier.
4. De sedatie moet goed gedocumenteerd worden.
Uitgangspunt is nimmer het leven te beëindigen, maar altijd de symptomen te verlichten. Dat is volgens mij een volledig verantwoorde medische handeling, die we niet graag willen missen. Maar misbruik moet tegengegaan worden.
De auteur is verpleeghuisarts van Pniël, Rotterdam, en nauw betrokken bij de palliatieve zorg in Zorggroep Rijnmond. Zie voor meer informatie de website www.MijnZorg.nl. Palliatieve sedatie om lijden laatste uren te verlichten
R.D. Geplaatst: 11-2-2003 | 15:22 Laatst gewijzigd: 11-2-2003 | 15:22 Palliatieve sedatie is een verantwoorde methode om de ernst van het lijden in de laatste levensfase te verlichten, schrijven Johan Boeijenga en Henk Jochemsen.
Het is een publiek geheim dat, wanneer niet aan de officiële criteria voor de toepassing van euthanasie kan worden voldaan, de behandelend geneesheer toch aan strafvervolging kan ontkomen wanneer een ”therapie” wordt toegepast die uiteindelijk ook tot het gewenste resultaat leidt. Deze ”therapie” wordt dan ten onrechte terminale pijnbestrijding genoemd: de toediening van opklimmende doses morfine tot de dood erop volgt. Dat hiermee de echte terminale pijnbestrijding in diskrediet wordt gebracht, doet kennelijk minder ter zake.
Dat consciëntieus uitgevoerde terminale pijnbestrijding geen euthanasie is, maar zeer zinvolle verlichting geeft in de laatste levensfase, behoeft geen betoog. Een specifieke vorm van palliatieve terminale zorg wordt wel ”palliatieve sedatie” genoemd: het toedienen van kalmeringsmiddelen (sederende middelen) aan een patiënt in de stervensfase, in doses die nodig zijn om het lijden draaglijk te maken. Deze benaming verdient voorkeur boven de term ”terminale sedatie”, die ook in Nederland wordt gehanteerd. Palliatieve sedatie wordt al langer door de zuiderburen toegepast. Nederland loopt op dit gebied wat achter, hoewel de vorige minister van VWS gaandeweg ook tot het inzicht was gekomen dat er meer geïnvesteerd diende te worden in dit deel van de gezondheidszorg.
Doel van palliatieve sedatie is het verlichten van onbehandelbare symptomen die veel verlies van welbevinden meebrengen voor de patiënt (comfortverlies). Tijdens de laatste levensdagen lijkt soms het leven van een stervende helemaal terug te vallen tot de basale levensfuncties; alle energie gaat daarin op. Wanneer dan dat proces tevens gepaard gaat met intens lijden, kan palliatieve sedatie een aanvaardbare of zelfs geïndiceerde behandeling zijn. Uitgaande van adequaat uitgevoerde terminale pijnbestrijding, dient men onder lijden in deze context andere symptomen dan fysieke pijn zoals benauwdheid, dreigende verstikking, misselijkheid, braken, waanbeelden, verwardheid of angst te verstaan.
Lijden
In de (Vlaamse) praktijk blijkt existentiële pijn de hoofdreden te vormen tot palliatieve sedatie: de patiënt belandt in een situatie waarin hij zijn bestaan uitsluitend beleeft als lijden. Het gevolg van dit lijden is een sterfbed dat gekenmerkt wordt door wanhoop en wantrouwen, getraumatiseerde meelevenden en een gestoorde rouwverwerking. Dergelijke situaties voeden soms het verzoek om euthanasie.
Patiënten waarbij (diepe) sedatie wordt toegepast, overlijden meestal binnen enkele dagen. Dit moet echter niet verkeerd geïnterpreteerd worden! Goede sedatie verkort namelijk het leven niet. Er zijn juist aanwijzingen voor het tegendeel, waarschijnlijk omdat door verlichting van ernstig lijden de belasting van het reeds uitgeputte lichaam wordt verminderd. De patiënt bevindt zich onmiskenbaar in de stervensfase en heeft een levensverwachting van enkele dagen of weken.
Uitgangspunt is dat palliatieve sedatie pas wordt toegepast als de patiënt daarom vraagt. Wil er sprake zijn van een christelijk-verantwoorde toepassing, dan is de dosering afgestemd op de situatie van de patiënt, dus proportioneel, en is zij niet gericht op verkorting van het leven. Een praktische invulling kan op diverse manieren:
-Gedeeltelijke sedatie: de patiënt krijgt een lage dosering en verkeert in een sluimertoestand. Wel is er sprake van een zekere wekbaarheid. Vaak in combinatie met palliatieve pijnbestrijding.
-Periodieke sedatie: de patiënt wordt tijdelijk gesedeerd, waarbij -in het beste geval- met de patiënt een periode wordt afgesproken waarin hij in slaap gehouden wordt. Dit geeft hem de gelegenheid om in deze uitputtende fase een beetje ”op krachten” te komen.
-Continue, diepe sedatie: hierbij zal ervan uitgegaan moeten worden dat de sedatie voortduurt tot de patiënt gestorven is. De dosering wordt zo nodig bijgestuurd. Mede vanwege het feit dat er in deze fase nog nauwelijks sprake zal zijn van vocht- en voedselinname, zal de patiënt na enige dagen tot hooguit twee weken overlijden. Dit overlijden is primair het gevolg van de verslechterde algehele conditie van de patiënt als gevolg van diens aandoening, en niet vanwege het feit dat de patiënt rustig -weliswaar als gevolg van de medicijnen- ligt te slapen.
Geheiligd middel?
Door het toepassen van palliatieve sedatie wordt het argument van veel voorstanders van euthanasie, namelijk dat men „er niet meer tegen kan”, ontkracht. Immers, het belevingsaspect wordt juist gereduceerd of weggenomen.
Toch is dat belevingsaspect voor iemand die beseft dat hij zeer binnenkort voor Gods rechterstoel moet verschijnen een aangelegen zaak. Het mag dan ook nimmer de bedoeling zijn om op deze wijze geestelijke rust op het sterfbed te brengen, zonder pastorale zorg op zijn minst aan te bieden. Anderzijds dienen we ervoor te waken om in geestelijk opzicht al te overspannen verwachtingen te hebben van die laatste levensdagen, zeker als de patiënt in die periode geheel in beslag genomen wordt door het vechten voor behoud van zijn laatste levensfuncties, of wanneer hij reeds onder invloed is van morfineachtige pijnstillers. Overigens kan juist ook met het oog op het geestelijk-pastorale aspect de palliatieve sedatie een verantwoorde plaats hebben in de stervensbegeleiding omdat die omkeerbaar is. Men kan desgewenst de patiënt enigszins laten bijkomen zó dat het lijden draaglijk is maar de patiënt toch enigermate aanspreekbaar is.
Kan deze methode de toets van Gods Woord doorstaan? (zesde gebod). Een vergelijking tussen euthanasie en palliatieve sedatie is weleens genoemd het verschil tussen doden en laten sterven. Er wordt bij palliatieve sedatie immers niet actief ingegrepen in de levensfuncties. Het doel van de behandeling is dan ook niet het onomkeerbaar beïnvloeden van het moment van overlijden, zoals bij euthanasie. Sedatie heeft eerder een levensverlengend effect. Palliatieve sedatie is, onder duidelijke voorwaarden, een zinvolle en verantwoorde methode om de ernst van het lijden in de laatste levensfase te verlichten.
De auteurs zijn bestuurslid RMU-sector G & W en teamleider anesthesie/recovery, respectievelijk directeur van het prof. dr. G. A. Lindeboom Instituut.
R.D. Geplaatst: 4-7-2003 | 08:18 Laatst gewijzigd: 4-7-2003 | 08:25
In aansluiting op het artikel van verpleeghuisarts Goedhart over sedatie in terminale fase (RD 1-7) vraagt ook mr. A. Klaassen aandacht voor een aantal (juridische) consequenties.
„Het gaat hier niet om euthanasie, noch om enige vorm van palliatie, maar om actief handelen van de arts met het doel het leven te beëindigen van een patiënt zonder een daartoe strekkend verzoek.” Aldus het hof Amsterdam in de zaak tegen de huisarts W. van Oijen. De huisarts had in 1997 een comateuze stervende patiënte, die zich in een erbarmelijke toestand bevond, de spierverslapper Allorfine toegediend. Hij had dit middel toevallig in zijn tas vanwege een geplande euthanasie de avond ervoor. Van Oijen beoogde met zijn ingreep patiënte een waardige dood te geven, een schijngestalte van euthanasie, een ultieme vorm van palliatie. Het hof volgde hem hierin niet en verklaarde hem schuldig aan moord.
De discussie tussen artsen en juristen op het terrein van levensbeëindiging is niet nieuw, zoals uit voorgaand citaat blijkt. Inmiddels is zij -maar thans op het gebied van pássief optreden- opnieuw in alle hevigheid opgelaaid naar aanleiding van een uitspraak van de voorzitter van het college van procureurs-generaal, mr. De Wijkerslooth. Hoewel zijn uitspraken in de mediadiscussie vaak uit hun verband worden gerukt, is de strekking ervan dat terminale sedatie in haar effect gelijk kan zijn aan euthanasie. Indien dit het geval is, is het niet te rechtvaardigen dat er bij euthanasie wel verplichte controle plaatsvindt en bij terminale sedatie niet. Uitsluitend om deze reden bepleit de procureur-generaal een vorm van toetsing, hetzij direct via de rechter, hetzij door een toetsingscommissie.
Begripsbepaling
Van belang in deze discussie is om scherp te krijgen wat er exact wordt bedoeld met het begrip terminale sedatie. Wat dit aangaat (maar ook alleen op dit punt) sluit ik me aan bij hetgeen verpleeghuisarts Goedhart (RD 1-7) opmerkt omtrent zuiverheid van de discussie. Eenieder die deel wenst te nemen aan deze discussie dient eerst het artikel van De Wijkerslooth ter hand te nemen alvorens zich te baseren op mediakretologie. Kern van de zaak is namelijk niet dat terminale sedatie gelijk is aan euthanasie en dus even verwerpelijk; pas wanneer terminale sedatie misbruikt wordt, valt ze qua effect gelijk te stellen met euthanasie.
Dr. R. Seldenrijk beschrijft het begrip terminale sedatie in het NPV-blad van juni als een ”vorm van diepe verdoving”. Volgens de artsenorganisatie KNMG moet onder terminale sedatie echter een combinatie van twee handelwijzen verstaan worden: toediening van middelen om een patiënt in diepe sedatie of coma te brengen, gecombineerd met het afzien van de kunstmatige toediening van voeding of vocht. Het intreden van de dood is hiervan het onvermijdelijke gevolg. Hoewel wel wordt gesproken over ”versterving”, is dit begrip in het kader van de huidige discussie te algemeen en te vaag. De Wijkerslooth gebruikt dit begrip zelf ook niet.
Zoals uit het derde evaluatierapport Euthanasie blijkt, worden veel overlijdensgevallen toegeschreven aan terminale sedatie. Volgens de staatssecretaris van Volksgezondheid mogen we er echter van uitgaan dat verpleeghuizen zorgvuldig beslissen over de vraag of bijvoorbeeld dementerende patiënten nog voedsel en vocht moeten krijgen. Transparantie en inzicht in hoe artsen te werk gaan bij het nemen van dergelijke besluiten ontbreekt echter.
Het vermoeden bestaat dat artsen in sommige gevallen ook besluiten tot terminale sedatie als er nog geen sprake is van een onomkeerbaar stervensproces, al was het maar om het in hun ogen uitzichtloze lijden te verminderen. Artsen als Van Oijen zullen dit dan waarschijnlijk geen terminale sedatie noemen, maar ”ultieme palliatieve zorg”, en vervolgens een verklaring van natuurlijk overlijden doorgeven, zonder te vermelden dat hun beslissing tot stopzetting van de behandeling de oorzaak is geweest voor het intreden van de dood.
De artsenorganisatie KNMG bevestigt overigens dat uit de praktijk bekend is dat pijnbestrijding of terminale sedatie gebruikt kan worden met de expliciete bedoeling het leven van de patiënt te beëindigen. Ook dr. Goedhart ontkent dit niet, getuige zijn uitspraak: „Dat een arts misbruik zou kunnen maken van terminale sedatie, sluit ik niet uit. Wie kwaad wil, kan sedatie voorwenden om het leven te beëindigen. Dan heb je te maken met een verkapte vorm van euthanasie. Zo zal het gros van de artsen er echter niet mee omgaan, daarvan ben ik overtuigd.”
In zulke gevallen is er in wezen sprake van een handeling die qua effect volledig gelijk is aan euthanasie. De oproep van De Wijkerslooth om toetsing van de beslissing van de arts in dit soort gevallen klinkt dan ook volledig logisch en consequent.
Niettemin wil de artsenorganisatie hiervan niet weten. De KNMG wijst erop dat er een onvermijdelijke spanning bestaat tussen de medische en de juridische werkelijkheid. Het is een illusie dat deze spanning met behulp van wetgeving kan worden weggenomen. In dit licht gezien zou het voorstel van De Wijkerslooth de professionaliteit van artsen en de complexiteit van de medische praktijk miskennen.
Het voorstel heeft voorts het risico dat de vrees van artsen voor onterechte juridisering van de medische praktijk toeneemt, waardoor de meldingsbereidheid kan afnemen. De conclusie van de KNMG is dan ook dat de problematiek maar moet worden overgelaten aan de medische beroepsgroep zelf, die wel in staat is tot zelfreinigend optreden.
Goedhart bijvoorbeeld werkte dit in zijn artikel van gisteren uit tot het idee van een protocol, dat voorziet in de raadpleging van een tweede deskundige.
Niet in de Kamer
Inmiddels heeft de Tweede Kamer reeds besloten dit onderwerp niet op de agenda te zetten. Dit betekent vooralsnog dat de wetgever zich de oproep van De Wijkerslooth om deze situatie nader te reguleren niet aantrekt.
Dit brengt echter allerminst met zich mee dat de praktijk zich er maar bij neer moet leggen. Met Seldenrijk ben ik van mening dat de medische besluitvorming aan het einde van het leven ons allerminst geruststelt. In een maatschappij als de onze, met artsen die een recht op overlijden als principieel uitgangspunt bij hun beroepsbeoefening nemen, kunnen we geen genoegen nemen met de vaststelling van de KNMG dat misbruik van het fenomeen terminale sedatie slechts „in een beperkt aantal gevallen aan de orde is” en om die reden geen aanleiding tot regulering vormt, dan wel met de persoonlijke overtuiging van Goedhart dat „het gros van de artsen daar zo niet mee om zal gaan.”
Anders gezegd: Als er geen externe controle plaatsvindt op het handelen van de arts, zal deze ’slechts’ worden gecontroleerd en gecorrigeerd aan de hand van de eigen medisch-ethische standaard. Er zijn echter meerdere argumenten om aan de effectiviteit daarvan sterk te twijfelen.
Algemeen rechtstatelijk uitgangspunt is reeds dat het niet voor de hand ligt een uitvoerende macht over te laten aan zelfregulering; dit zal het medisch bolwerk nog minder inzichtelijk maken voor de buitenwacht en het vertrouwen in artsen niet doen toenemen.
Dat artsen verder ook maar mensen zijn, geneigd tot kwaad en fraude, blijkt reeds uit het feit dat een aanzienlijk percentage, tegen de regels in, euthanasiegevallen simpelweg niet meldt. Als een arts met het oogmerk van levensbeëindiging terminale sedatie toepast, kan dit juridisch niet anders worden gekwalificeerd dan als het bewerkstelligen van de dood met voorbedachten rade: als moord derhalve. Ook een zorgvuldig uitgevoerde moord blijft echter strafbaar - om die reden moet het mogelijk zijn de beslissing en het handelen van een arts extern te toetsen.
In dat licht bezien zou de wetgever de oproep van De Wijkerslooth zich moeten aantrekken en zowel ten behoeve van de beroepsgroep zelf als ten behoeve van de samenleving moeten komen tot een transparante procedure. Doet de wetgever dit niet, dan kan met stelligheid worden gezegd dat de rechter dit ook niet zal doen. Anders dan in de zaak-Van Oijen, waarin sprake was van actieve levensbeëindiging door toediening van een middel, laat de rechtspraak zien dat de rechter er huiverig voor is zich te begeven op het terrein van terminale sedatie.
Zaak-Stinissen
Dit kan worden afgeleid uit de inmiddels wat oudere zaak-Stinissen, door ons kantoor namens de NPV bepleit in de jaren negentig. In deze zaak dreigde mevrouw Stinissen, vijftien jaar in coma, te overlijden omdat de zorginstelling had besloten haar niet langer te voorzien van voedsel en vocht. De NPV vorderde in haar hoedanigheid van christelijke patiëntenvereniging dat de behandeling zou worden voortgezet, vanuit het recht op leven. Zowel bij de rechtbank als in hoger beroep werd deze vordering afgewezen. Niet alleen omdat de NPV niet als representatieve procespartij werd toegelaten, maar vooral omdat „de beoordeling van zin respectievelijk zinloosheid van deze behandeling … als medische handeling [dient] te worden aangemerkt. Dit oordeel is niet juridisch, maar dient door de arts te worden genomen aan de hand van de desbetreffende medisch-ethische, professionele standaard. Voor de rechter bestaat er slechts een mogelijkheid tot ingrijpen als een in redelijkheid handelende arts niet tot de beslissing van stopzetting van het toedienen van voedsel en vocht heeft kunnen komen” (hof Arnhem, 16 januari 1990).
Derhalve kan geconcludeerd worden dat er op dit terrein momenteel niets is geregeld: de wetgever wil niet, de rechter durft niet, de beroepsgroep zelf doet het niet.
Deze situatie is onacceptabel en daarom is de huidige discussie van groot belang. Artsen zouden er goed aan doen niet te proberen weg te komen met verwijten van onbegrip en onkunde aan het adres van iedere niet-medicus en met een beroep op de eigen professionaliteit en integriteit. Een zorgvuldig handelend arts zou ook niet bang moeten zijn voor een externe beoordeling.
Te hopen valt dan ook dat alle betrokkenen hun verantwoordelijkheid nemen en tot inhoudelijk overleg komen in plaats van zich schrap te zetten. De oproep van De Wijkerslooth is het waard te worden opgepakt. Zeker voor organisaties die zich inzetten op medisch terrein vanuit een christelijke levensbeschouwing ligt hier een schone kans.
De auteur is advocaat bij Bouwman Van Dommelen Advocaten te Utrecht.
Toetsing van ieder sterfgeval uiterst zinvol
HET WERKT DEMORALISEREND ALS HET MENSENLEVEN IN DE GEZONDHEIDSZORG VOGELVRIJ IS
R.d. Geplaatst: 23-9-2003 | 14:16 Laatst gewijzigd: 23-9-2003 | 14:33 Tijdens de viering van het dertigjarig bestaan van de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie (18-9) werden ideeën geopperd die dr. R. Seldenrijk zeer verontrusten. Hij zet uiteen waarom.
Het jachtseizoen is geopend: de dood aan wie voor het leven is! Natuurlijk, we moeten eerlijk omgaan met patiënten. Daarop hebben zij recht. En zij mogen ten aanzien van hun levensvisie weten wat zij kunnen verwachten van hun arts. Maar ook die arts heeft recht op zíjn levensvisie. Binnen onze cultuur dreigen we ons te laten leiden door drogredenen, en daarmee staat het voortbestaan van onze cultuur op het spel. Laten we alstublieft open en eerlijk en gedreven door intermenselijk respect met elkaar in gesprek blijven.
Laat ik de beeldspraak rond het jachtseizoen nog even vasthouden. De jachtvelden zijn de leef- en werkomgeving van zorgverleners en patiënten die respect hebben voor de mens en zijn leven. Die zijn hun positie en hun leven steeds minder zeker, omdat het jachtgeweld toeneemt. Daarom lijkt het tijd te worden dat die levenrespecterende wezens worden gerekend tot de ’beschermde diersoorten’! De jagers (lees: levenrelativerende politici en werkers in de zorgverlening) willen dat het jachtrecht wordt verruimd door een liberale(re) jachtwet (lees: euthanasiewet), die zo ruim mogelijk wordt geïnterpreteerd. Zij willen die levenrespecterende zorgverleners kooien en patiënten gevraagd of ongevraagd op weg helpen naar ’de eeuwige jachtvelden’ (dat is: het hiernamaals). En opdat hun zo min mogelijk prooi ontgaat, willen zij beschikken over drijvers en jachthonden: verpleegkundigen moeten artsen en collega’s voor het tuchtgerecht slepen.
Zo ongeveer kan een columnist schrijven naar aanleiding van gezaghebbende bijdragen tijdens de viering van het dertigjarig bestaan van de NVVE, de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie, op 18 september.
Cultuur
Daar waar het zicht op de werkelijkheid verdwijnt, vervalt ieder objectief houvast. Dan staat de weg open voor alles wat in strijd is met het gezonde verstand. Voor wie op zijn kop loopt, is het logisch dat alle dingen op hun kop moeten staan. Dit geldt in de theologie, maar ook in de ethiek van de gezondheidszorg, en overal. Dan worden wezenlijke waarden voor geloof en leven met voeten getreden. En dat is gevaarlijk voor het voortbestaan van kerken, organisaties en de samenleving als geheel. Het is dus voor onze cultuur van levensbelang om aandacht te vragen voor dit waardeverval. We moeten kerk- en maatschappijbreed pleiten voor morele fijngevoeligheid.
Het medicijn tegen deze dodelijke ziekte is dat we onze cultuur weer eigentijds voeden vanuit de oorspronkelijke bronnen van geloof en culturele waarden. Een cruciale voorwaarde daarbij is dat we inzicht hebben in de historische ontwikkeling van kerk, gezondheidszorg en samenleving. Zonder historische reflectie zinken de fundamenten onder onze beschaving weg, zo stelde de Amsterdamse hoogleraar dr. R. Boon (geb. 1920) onlangs in het blad Wapenveld van de reünistenvereniging van de CSFR. Dan staan we gedesoriënteerd in het heden en missen we een juiste blik op de toekomst. Een terugblik in het verleden is dan ook onontbeerlijk, willen wij onze weg kunnen vinden in de verwarde en verwarrende situatie van de wereld om ons heen.
De Joods-christelijke geloofstraditie is de grondslag en het erfgoed van onze beschaving. Daarin staat het dubbele liefdegebod (Matth. 22:37-49; Mark. 12:29-31; Joh. 13:34) centraal. Vanuit dit gebod wordt het mensenleven gespaard én wordt al datgene gedaan wat dit mensenleven goed maakt. We krijgen dan zorg en aandacht voor mensen in nood. Want het mensenleven is een onwaardeerbaar geschenk van God, waarop wij uiterst zuinig moeten zijn.
Verstaan we het appèl dat uitgaat van het leven van de medemens? Want de humanistische Poolse cultuurfilosoof prof. dr. Leszek Kolakowski (geb. 1927) komt tot dezelfde conclusie als prof. Boon. Hij zegt: „Het loslaten van het principe van de absolute en onvervangbare waarde van elk mensenleven is culturele zelfmoord.” Hij schrijft dit in een artikel over ”Het doden van gehandicapte kinderen als het fundamentele probleem van de filosofie”. Daarom zeggen we met woorden uit de Joods-christelijke traditie: „Kiest dan het leven!” (Deut. 30:19).
Paradox
Als het aan de voorzitter van de NVVE, mr. J. Kohnstamm, ligt, kan de wetgeving rond euthanasie en hulp bij zelfdoding niet liberaal en ruim genoeg worden geïnterpreteerd. Het gevolg kan niet anders zijn dan dat het mensenleven in de gezondheidszorg vogelvrij is. Dit werkt demoraliserend. Waarom is vergrijp aan het mensenleven buiten de gezondheidszorg -zeker als dat onder voorgewende nobele bedoelingen is uitgevoerd- dan nog strafbaar? Als het mensenleven niet meer de hoogste waarde vertegenwoordigt, wat blijft er dan nog over van een beschaafde en leefbare samenleving?
Een van de andere sprekers tijdens genoemd congres was de verpleegkundige en ethicus Hans van Dam. Hij pleit voor een debat over het criterium ”ondraaglijk en uitzichtloos lijden”, zoals dat is opgenomen in de euthanasiewet.
In de praktijk weet niemand waar we het precies over hebben. Bovendien zou het gaan om een ”merkwaardige paradox”. Om voor euthanasie in aanmerking te komen, moet je ondraaglijk lijden. Maar ondraaglijk lijden is nu juist iets wat iemand die om euthanasie vraagt niet wil. Je moet voldoen aan wat je wilt vermijden. Deze paradox vraagt volgens Van Dam om debat. Dat debat moet ertoe leiden dat ”ondraaglijk lijden” wordt losgemaakt van classificeerbare ziekten.
Ons woord ”paradox” komt van het Griekse ”paradoxos”. Dat betekent: tegen de verwachting ingaand, een uitspraak die niet overeenstemt met de gangbare mening, een schijnbare tegenstrijdigheid, iets dat schijnbaar onzinnig is doch bij nader onderzoek waar blijkt te zijn: „Niets hebbend en alles bezittend” (2 Kor. 6:10). In de moderne logica en wiskunde verstaan we onder een paradox: een stelling waarvan zowel de bevestiging als de ontkenning tot een tegenspraak leidt.
De stelling van Van Dam heeft kenmerken van een drogreden: die lijken echt en komen goed over. Bij nadere beschouwing zijn ze op de een of andere manier toch niet correct. Het zijn zelfs bedrieglijke redenen, valse redeneringen, die ons op het verkeerde been zetten. Drogredenen ontstaan als emoties een te grote rol spelen, als feiten en meningen worden vermengd of als in het speculatief denken de feiten worden vervangen door vooronderstellingen die vervolgens als feiten worden gepresenteerd.
Welnu, de paradox van Van Dam is een verraderlijke en past binnen de suggestieve methoden. Paradoxen hebben vaak een funeste invloed op ons kritisch denken. „Om voor euthanasie in aanmerking te komen, moet je ondraaglijk lijden, maar ondraaglijk lijden is hetgeen de verzoeker om euthanasie nu juist wil voorkomen.” Van Dam suggereert verzoening tussen beide standpunten en wekt de indruk bóven beide standpunten te staan. Welluidende paradoxen moeten we vertalen door de strekking in huis-, tuin- en keukentaal om te zetten: De euthanasiewet moet worden aangepast of afgeschaft, want die belemmert de vrije levensbeëindiging.
Maar dat is nu juist het argument waarom die wet is ingevoerd. Om zijn doel te bereiken wil hij ”ondraaglijk lijden” losgemaakt krijgen van classificeerbare ziekten. Daarmee laat hij terecht zien dat euthanasie niet thuishoort in de geneeskunde. En dat klopt, want er wordt niets gedaan aan het lijden van de patiënt: de mens en zijn nood worden geëlimineerd. Kortom, een verraderlijke paradox.
Wil handelen geneeskundig handelen zijn, dan is daarvoor een indicatie (Latijn: ”indicatio” = aangewezen) vereist. Een indicatie is een aanwijzing omtrent de oorzaak van een ziekte én een aanwijzing dat een bepaalde behandeling of ingreep nodig is (geïndiceerd, aangewezen). Voor euthanasie bestaat geen indicatie - en die komt er nooit omdat we de juistheid van het effect niet (dubbelblind) kunnen onderzoeken en we zelfs de patiënt nadien niet kunnen bevragen over het resultaat.
Arts en patiënt
In de kern van de zaak zijn de stellingnamen van Kohnstamm en Van Dam dodelijk voor het op peil houden en ontwikkelen van geneeskunde én basale zorgverlening. Het wordt daarom tijd dat we het levensbeëindigend handelen en de hulp bij zelfdoding uit het medisch domein halen en -als dat al moet- onderbrengen bij een apart soort gilde. Geneeskunde en basale zorgverlening hebben een praktijksituatie nodig om vaardigheden te behouden en de praktijk voor toekomstige situaties te kunnen verbeteren. Als daar niet alle energie in wordt gestoken, ziet het er voor de patiënt steeds somberder uit.
De beste en ultieme remedie om ieder lijden te voorkomen is: niet te leven. Daarmee gaat de lamp voor de mensheid uit.
Daar euthanasie geen vorm van medisch handelen is, is een door de NVVE gesuggereerde verwijsplicht voor artsen niet aan de orde. Een proefproces zou overigens verhelderend kunnen werken. Iets anders is dat in het eerste contact tussen arts en patiënt natuurlijk volstrekt helder moet worden aangegeven dat álles voor de patiënt wordt gedaan. Als bijvoorbeeld ernstige benauwdheid of pijn op geen enkele manier meer anders is te behandelen -hetgeen gelukkig zelden het geval is- kan het bewustzijn van de patiënt in de allerlaatste levensfase worden gedempt (sedatie in de laatste levensfase). Dan sterft de patiënt een natuurlijke dood.
Deze vorm van sedatie is dus géén euthanasie en mag ook niet als zodanig worden misbruikt. Mijn weerzin op dit punt deel ik met drs. R. Jonquière (directeur NVVE). Ik wil dit in het eerstvolgende contact met hem bespreken.
Vanuit deze grondgedachte kunnen we ook het gesprek met Hans van Dam over ”ondraaglijk en uitzichtloos lijden” aan. Laten we eens ophouden met het benadrukken van de noodzaak van euthanasie door het etaleren van de puinhopen van de zorg. Alle energie moet worden gestoken in goede basale zorg voor alle Nederlanders.
Als dat is geregeld, kunnen we gaan werken aan uitbouw van specialistische en zelfs hightechgeneeskunde. Daarmee is ook de zorg gebaat en daarom is de basale zorg het jaarthema van de NPV. In deze denklijn past ook de NPV-Levenswensverklaring. Want ieder mens heeft recht op leven en basale zorgverlening.
Meldpunt
Nee, maar laten we de euthanasiewet oprekken, aldus de voorzitter van de NVVE. Zijn toon is gevaarlijk agressief: Degene die het in zijn bolle hoofd haalt niet te verwijzen, kan rekenen op de tuchtrechter. Verpleegkundigen zijn de beste inquisiteurs om de dokter aan te geven. En wat die verpleegkundigen betreft, naar de tuchtrechter met de lui die niet willen meewerken bij de verhoging van de morfinedosis, aldus dr. E. Kompagne (medisch ethicus).
Wat een oorlogstaal! Bij morfine gaat het om de juiste indicatie en om een dosis die daarbij past voor de individuele patiënt (proportioneel). Dát is professionaliteit! Wie moet er naar de tuchtrechter?
Artsen en verpleegkundigen en alle Nederlandse staatsburgers moeten vanuit een levenbeschermend uitgangspunt willen kijken naar hun leven en hun beroepsuitoefening. De diepst menselijke motivatie wordt dan die van zorg en aandacht. Dan krijgt ook het object van zorg waarde en betekenis. Door betrokken aandacht, empathie en zorgzaamheid te tonen, verdampten in bijvoorbeeld de humanistische Rotterdamse zorginstelling Humanitas de gangbare euthanasieverzoeken en euthanasiegevallen als sneeuw voor de zon.
Tijdens het congres van de NVVE kwam weer het vermoeden op tafel dat euthanasie vaak niet wordt gemeld. Dit breed levende vermoeden komt uit onverdachte hoek: uit de mond van een medewerker van de toetsingscommissie euthanasie. Sinds de toetsingscommissies zijn ingesteld (1998), is het meldingspercentage inmiddels gedaald met 27 procent, terwijl het geschatte aantal euthanasiegevallen is toegenomen. Ronduit schokkend.
Daarom blijft de NPV ervoor pleiten ieder sterfgeval te toetsen. Dat maakt de medische beslissingen rond het levenseinde inzichtelijk, zal de kwaliteit ervan doen verbeteren en haalt toetsing uit de verdachte sfeer. Er is onder de huidige wetgeving namelijk geen andere mogelijkheid om ons te beschermen tegen deze misdaad tegen het leven! Kunnen we daaraan met de NVVE iets doen?
Zo kunnen we het jachtseizoen afsluiten, van de jachtvelden een reservaat maken en overgaan tot de orde van het intermenselijk respect. Ik ben nimmer uit op oorlog, maar op één been kun je niet lopen... Welnu, als de NVVE dan al overgaat tot ”testcases” voor proefprocessen die zij tegen artsen die niet doorverwijzen (wat we ook van zo’n verhaal moeten denken) wil opzetten, dan moet ook bijvoorbeeld de NPV publiek in actie komen. Wat te denken van een meldpunt voor de genoemde vermoedens dat euthanasie niet wordt gemeld? Ik verwijs naar onze homepage: www.npvzorg.nl.
De auteur is directeur van de Nederlandse Patiëntenvereniging. |
