Sedatie is geen euthanasie, tenzij ...

"Mijn standpunt: geen strikte medische noodzaak meer voor euthanasie..." aldus prof.dr. B.J.P. Crul onlangs in Medisch Contact. Want er is betere palliatieve zorg en de mogelijkheid tot sedatie in de laatste levensfase. Maar wordt sedatie niet misbruikt?

DOOR DR. R. SELDENRIJK

Het in een diepe slaap brengen bij ondraaglijk en niet te behandelen lijden kan voorkomen dat euthanasie wordt toegepast. Maar in tegenstelling tot euthanasie bestaan er bij het gebruik van sedatie geen zorgvuldigheidseisen en meldingsplicht. Daardoor ligt misbruik op de loer. Maar sedatie in de laatste levensfase mág niet in verkeerd daglicht komen te staan. Vooral in de stervensfase wordt duidelijk hoe kwetsbaar en afhankelijk mensen zijn. Zo'n situatie vraagt vertrouwen en een zorgvuldige en gewetensvolle bejegening.

Sedatie

Lijden verlichten en rust brengen. Dat is het doel van sedatie. Daarbij gaat het om middelen die het bewustzijn verlagen. Het bewustzijn wordt zodanig verlaagd, dat de patiënt hinderlijke symptomen van bijvoorbeeld pijn en benauwdheid niet meer bewust ervaart. Daarvoor hoeven we de patiënt niet altijd diep in slaap te brengen. Het doel van sederen is het brengen van rust, vooral in de laatste levensfase. Voordat tot sedatie wordt overgegaan, moet hierover in onderling overleg met de patiënt en de familie overeenstemming bestaan.

Sedatie wordt niet zomaar toegepast. Het gaat om patiënten met een levensverwachting van slechts enkele dagen. Het stervensproces is aantoonbaar begonnen. Bovendien lijden deze mensen aan ernstige symptomen (zoals ernstige pijn, misselijkheid, dreigende verstikking, en angst) die op geen enkele manier zijn te behandelen. Dat noemen we refractaire symptomen. Als selectieve symptoombestrijding onmogelijk is, blijft alleen het wegnemen van het bewustzijn nog over. Dat is een medische beslissing die bij voorkeur in teamverband wordt genomen. Bij sedatie worden niet de symptomen als zodanig behandeld, maar er wordt voor gekozen om de patiënt die symptomen niet meer bewust te laten beleven.

Sedatie is een al oude methode. In de laatste jaren wordt die systematisch toegepast in de palliatieve zorgverlening. Sedatie verschilt van euthanasie. Bij euthanasie gaat het om actieve levensbeëindiging; op zijn verzoek krijgt de patiënt dodelijke middelen toegediend in een overdosering die zeker dodelijk is. Het sterven is een gestuurd proces; binnen een half uur kan alles achter de rug zijn. Bij sedatie gaat het om verlaging van het bewustzijn; de patiënt sterft een natuurlijke dood.

Daarom worden voor euthanasie andere middelen gebruikt dan voor sedatie. Voor ernstige terminale onrust is morfine niet geschikt. Morfine is een uitstekend middel om benauwdheid en pijn te onderdrukken, maar leidt niet met zekerheid tot de gewenste slaaptoestand. De dosering van morfine alsmaar opvoeren totdat een comateuze toestand ontstaat, is risicovol. Dit kan leiden tot hallucinatoire verwardheid en ontremming (dat noemen we een delier). Dan wordt lijden aan het lijden toegevoegd. Bij sedatie is de dosering van het medicament afhankelijk van de ernst van de symptomen en de gewenste mate van bewustzijnsverlaging. Sedatie is omkeerbaar, terwijl bij euthanasie op de beslissing nooit meer is terug te komen. Soms is een tijdelijke sedatie voldoende, omdat de situatie voor de patiënt na een korte slaap weer dragelijk is. Het kan ook nodig zijn te kiezen voor diepe en permanente sedatie. Dat is bijvoorbeeld het geval bij dreigende verstikking bij patiënten met tumorvorming in het hoofdhalsgebied en/of de longen. Dan is sedatie de enig overgebleven mogelijkheid.

Vanaf het moment dat de patiënt in slaap is gebracht, moet regelmatig worden gecontroleerd of hij nog rustig is. Onderwijl vragen familieleden en intieme vrienden aandacht en begeleiding. Dat is ook nodig omdat leken én helaas ook zorgverleners sedatie en euthanasie nogal eens verwarren. Het moet allen rond het sterfbed duidelijk zijn dat het doel van de behandeling niet de dood is, maar het verlichten van het lijden. De enige indicatie voor het aanpassen van de dosering van het slaapmiddel is het toenemen van het lijden van de patiënt.

Knelpunten

Helaas is de term 'sedatie in de laatste levensfase' omgeven door grote spraakverwarring. Wie niet weet wat we er onder moeten verstaan, kan sedatie ook niet verantwoord toepassen. Daardoor is er een reëel gevaar dat te vroeg naar dit middel wordt gegrepen, dat wil zeggen als de stervensfase nog niet is aangebroken: eerder dan een week voor het verwachte natuurlijk overlijden. Met toepassing van diepe sedatie wordt gestopt met het toedienen van vocht en voeding: uitdroging mag de doodsoorzaak niet zijn. Onjuist toepassen van sedatie kan leiden tot een ongewenste medicalisering van het sterfbed. Bovendien heeft de slaap een kunstmatig karakter. Communicatie is niet meer mogelijk, tenminste bij toepassing van diepe en continue sedatie. Zijn er nog zaken die moeten worden besproken en is er ruimte om afscheid te nemen?

Er kan vervaging ontstaan op het grensgebied van sedatie en euthanasie. Dan wordt een hogere dosering van sederende middelen toegepast dan medisch noodzakelijk is, of er is geen sprake van onbehandelbare symptomen. Het kan ook zijn dat het vooropgezette doel is de dood te bespoedigen. Goed beschouwd gaat het dan om actieve levensbeëindiging. Dit lijkt voor de arts een gemakkelijke sluiproute om uit te komen onder de meldingsplicht voor euthanasie en hulp bij zelfdoding en de daaraan verbonden administratieve rompslomp. Dan is sedatie in de laatste levensfase een stafbare dekmantel voor euthanasie.

Onlangs constateerde Amsterdamse en Rotterdamse artsen dat maar liefst 10 procent van alle sterfgevallen wordt vooraf gegaan door sedatie. In 17 procent van die gevallen is het doel het stervensproces te bespoedigen en in 3 procent ervan gaat het zelfs om direct levensbeëindigend handelen. Als deze gang van zaken niet snel wordt ingedamd, zet dit de deuren wagenwijd open voor euthanasie zonder daar verantwoording over af te leggen. Om het schemergebied in kaart te brengen, legt de NPV de laatste hand aan een onderzoeksvoorstel. Daarmee hopen we staatssecretaris mw. C. Ross-van Dorp van dienst te kunnen zijn.

Euthanasie heeft in onze samenleving haast een vanzelfsprekende plaats veroverd. Maar in de laatste levensfase biedt de palliatieve zorgverlening in de laatste jaren heel veel mogelijkheden. Professor Crul, hoogleraar pijnbestrijding in het UMC St. Radboud te Nijmegen, zegt dat om de puur medische redenen een verzoek om euthanasie nauwelijks meer nodig is. Geheel anders is het bij de maatschappelijk-cultureel bepaalde verzoeken. Die hebben te maken met de gedachte van autonomie, met zelfbepaling en zelfrealisatie. Als mensen zeggen: dit vind ik ontluisterend en onwaardig. Ondraaglijk wordt het als ik niet meer kan gaan en staan waar ik wil. Dan zijn er geen medische redenen in het geding. Om puur medische redenen is het nog maar in hoge uitzonderingen nodig euthanasie toe te passen. Euthanasie om culturele redenen valt buiten het domein van de arts, terwijl sedatie in de laatste levensfase bij de professie hoort.

subpagina's van pagina 'Documenten':

»Sedatie is geen euthanasie, tenzij ...Verwarring rond terminale sedatie